Formulario de inscripción para participantes de Challenge Aspen 2024/25

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Formulario de inscripción para participantes de Challenge Aspen

We require that you complete the information below with accurate and detailed responses in order to be considered. All forms are received by the REC Program Director and Coordinator and are strictly confidential.

INFORMACIÓN GENERAL

Nombre *

Apellido *

Correo electrónico *

Género *

Teléfono móvil (xxx-xxx-xxxx) *

Idioma principal *

Edad *

Fecha de nacimiento *

INFORMACIÓN SOBRE LA DIRECCIÓN

Dirección principal *

Address Line 2

Ciudad *

Estado *

Código postal *

INFORMACIÓN ADICIONAL

¿Qué es lo que mejor lo describe? *

¿Cuál es su nivel de ingresos anuales? *

< $30,000

$31,000 - $60,000

$61,000 - $90,000

$91,000 - $120,000

$121,000 - $180,000

$181,000 <

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INFORMACIÓN SOBRE LOS PARTICIPANTES

Discapacidad principal/diagnóstico *

Discapacidad secundaria/diagnóstico

Descripción de la Discapacidad/Diagnóstico *

¿Qué equipos de adaptación ha utilizado en el pasado?: *

Proporcione más información sobre el equipo que ha utilizado, cuántos días ha estado en la nieve con él, si es su propio equipo, etc. De lo contrario escriba N/A *

Por favor, facilítenos toda la información necesaria relacionada con su discapacidad y cómo se presenta: esto ayudará a su instructor a entender sus necesidades y capacidades específicas, por favor sea lo más detallado posible. *

Año de inicio de la discapacidad *

Enumere todas las alergias: (incluya alimentos, al entorno y medicamentos) Si no tiene ninguna, escriba N/A

Indique todas las restricciones dietéticas: Si no tiene ninguna, escriba N/A.

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INFORMACIÓN FÍSICA (continuado)

Llagas: ¿cuándo y dónde?

¿Qué desencadena los espasmos/la tensión muscular? si nada, escriba N/A *

Espasmos/ contracturas: ¿cuándo y dónde?

Preocupación por los problemas de regulación de la temperatura y métodos para resolverlos:

¿Extra sensibilidad al sol? *

Número de contusiones cerebrales:

Las fecha de contusiones cerebrales si procede: *

INFORMACIÓN SOBRE EL COMPORTAMIENTO

Enumere las estrategias de intervención o terapias utilizadas o en las que ha participado: *

¿Muestra violencia?

Explicación de la violencia:

¿El participante tiene un plan de educación individualizada (IEP, por sus siglas en inglés) o un plan de comportamiento? En caso afirmativo, incluya con la información del participante

Por favor, enumere sus miedos y aversiones: *

Por favor, enumere/explique los problemas de comportamiento: *

Atención a la tarea. *

Estilo de aprendizaje *

¿Experimenta actualmente alguna de las siguientes situaciones? *

Por favor, marque lo que se aplique a usted: *

INFORMACIÓN SENSORIAL

Visión: *

Descripción de la visión:

Audición *

Descripción de su sensibilidad auditiva:

Método de comunicación:

Otros medios de comunicación:

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INFORMACIÓN ESPECÍFICA DEL PROGRAMA

Instructor preferido:

Instructor alternativo:

¿Preferencia por el genero del instructor? *

Esquí o Snowboard: *

Esquí

Snowboard

Nivel de conocimientos: *

¿Ha participado en otros programas de adaptación además de Challenge Aspen?

INFORMACIÓN SOBRE ACTIVIDADES DE ESPARCIMIENTO

Logros hasta la fecha: *

Objectivos para su experiencia en Challenge Aspen: *

Dato curioso sobre usted: *

Acepta que está solicitando participar en programas recreativos al aire libre y sin supervisión médica. La participación incluye actividades que pueden ser peligrosas e implicar riesgo de lesiones físicas y/o muerte. Certifique que su estado de salud actual le permite participar en estas actividades

Usted atestigua que ha proporcionado a Challenge Aspen TODA la información médica y sobre su discapacidad, permitiendo así a Challenge Aspen tomar decisiones informadas y seguras con respecto a su posible participación:

Al seleccionar "Sí" a continuación y al pulsar el botón Enviar, entiendo y acepto que no se me tendrá en cuenta para asistir a un programa si la información que he proporcionado anteriormente no está completa, es honesta o precisa. *

**POR FAVOR TENGA EN CUENTA: Tendrá que llenar la exoneración de responsabilidad de Challenge Aspen, la exoneración de DSUSA y una exoneración médica, que recibirá en un correo electrónico. También se pueden encontrar en nuestra página web.

**Por favor, tenga en cuenta que es necesario llenar el formulario médico y de exoneración de responsabilidad de Challenge Aspen, que recibirá por correo electrónico o la podrá encontrar en nuestra página web, si aún no lo ha llenado.

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